Feld 1 / Absender
Name des Unternehmens gemäß Gewerbeanmeldung oder Handelsregistereintragung. Der Name des Unternehmens und die Anschrift sind vollständig anzugeben.
Feld 2 / Empfänger
Anschrift des Empfängers, wenn dieser nicht bekannt ist, muss mindestens das Zielland angegeben werden.
Feld 3 / Ursprungsland
Offizielle Bezeichnung des Ursprungslandes. Es gelten hierbei folgende Grundsätze:
- für Waren, die ihren Ursprung in der Europäischen Union haben, ist grundsätzlich die Bezeichnung "Europäische Union" zu verwenden;
- für Waren, die ihren Ursprung in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union haben, kann die Bezeichnung des betreffenden Mitgliedstaates mit dem Zusatz "(Europäische Union)" verwendet werden, z. B. Bundesrepublik Deutschland (Europäische Union), Niederlande (Europäische Union),
- für Waren, die ihren Ursprung außerhalb der Europäischen Union haben, werden die Vorschriften über den Ursprung und die Ausstellung von Ursprungszeugnissen sinngemäß angewandt. Es muss die offizielle Bezeichnung des in Betracht kommenden Ursprungslandes verwendet werden;
- korrekte Übersetzungen in anderen Sprachen sowie die Verwendung der ISO-Ländercodes sind zulässig.
Feld 4 / Angaben zur Beförderungsart
Auf die Beförderungsart (Lkw, Schiff etc.) kann hingewiesen werden.
Feld 5 / Bemerkungen
Hier kann auf die Importlizenznummer, die interne Auftrags-Nummer, die Akkreditivnummer oder eine Zweitausstellung hingewiesen werden.
Feld 6 / Laufende Nummer, Zeichen, Nummern...
Aufzuführen sind die Anzahl und die Art der Packstücke (1 Karton, 2 Paletten etc.) und die Warenbezeichnung. Bei mehreren Warenarten und/oder mehreren Ursprungsländern hat eine Unterteilung in laufenden Nummern zu erfolgen. Der Warenwert, Hinweise auf den Hersteller sowie „Made-in…“-Erklärungen dürfen nicht aufgeführt werden. Dies ist nur auf der Rückseite des Ursprungszeugnisses möglich.
Feld 7 / Menge
Mengenangaben in kg, Liter, Stück, Meter, Tonne. Bei verpackter Ware wird empfohlen, das Brutto- und das Nettogewicht anzugeben.
Feld 8 (nur im Antrag)
/ Der Unterzeichner
Es muss unbedingt angekreuzt werden, ob die Ware „im eigenen Betrieb in der BR Deutschland“ oder „in einem anderen Betrieb“ hergestellt wurde. Ist die Ware in einem anderen Betrieb hergestellt worden, ist auf Verlangen der IHK ein entsprechender Ursprungsnachweis (siehe Auflistung) vorzulegen.
Feld 9 (nur im Antrag)
/ Antragsteller, wenn nicht Absender
Nur ausfüllen, wenn Antragsteller und Absender in (Feld 1) nicht identisch sind. Achtung: Der Antragsteller muss in diesem Fall über eine Vollmacht des Absenders verfügen!
Ort, Datum und Unterschrift des Antragstellers (handschriftlich). Diese Unterschrift muss bei der zuständigen IHK hinterlegt sein
Rückseite des Ursprungszeugnisses
Hier können Angaben wie
- Herstellerdaten
- Warennummer
- Positive Ursprungserklärungen (z. B. „pure origin“ oder „pure national origin“)
aufgeführt werden. Diese sind vom Antragsteller zu unterschreiben und mit Firmenstempel zu versehen.
Achtung:
Erklärungen, die besagen, dass keine Geschäftsbeziehungen zu gewissen Ländern bestehen oder die Waren keine Vormaterialien mit Ursprung in den genannten Ländern enthält, sind verboten! Hierbei handelt es sich um so genannte „Boykotterklärungen“ nach § 7 AWV.